Lav dosis acetylsalicylsyre: Kombinationen kan anvendes

Høj dosis acetylsalicylsyre: Kombinationen bør undgås

Mht risiko for Triple Whammy, se Klasseeffekt

Acetylsalicylsyre i doser på mere end 300 mg daglig kan nedsætte den antihypertensive effekt af ACE-hæmmere.

Behandling med lav-dosis acetylsalicylsyre påvirker ikke ACE hæmmeres antihypertensive eller hjertebeskyttende effekt.

Ved samtidig behandling med NSAIDs og ACE hæmmere er der risiko for nyresvigt. Riskoen synes størst hos patienter med andre risikofaktorer.

Acetylsalicylsyre i doser > 300 mg kan muligvis nedsætte effekten af ACE-hæmmere ved at nedsætte produktionen af prostaglandiner, som medvirker til ACE-hæmmernes blodtrykssænkende virkning. Den kliniske betydning af dette kendes ikke. Ved samtidig behandling med analgetiske doser af acetylsalicylsyre og ACE hæmmere er der risiko for nyresvigt. Riskoen synes størst hos patienter med andre risikofaktorer.  Der er ingen klinisk betydende interaktioner mellem lav dosis acetylsalicylsyre og ACE-hæmmere.

Triple Whammy

Kombinationen af ACE-hæmmer eller AT-II antagonist + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne). ACE/AT-II kan dilatere den efferente arteriole fra glomerulus, mens NSAID kan medføre kontraktion af den afferente arteriole til glomerulus. Diuretika medfører nedsat volumen i karbanen. Alle tre effekter kan i sig selv nedsætte det hydrostatiske tryk i glomerulus og dermed filtrationen (GFR). Samtidig brug øger derfor risikoen for nyresvigt betydeligt. Det er ikke sikkert belyst, om lavdosis ASA også øger risikoen for Triple Whammy. Risikoen er størst hos ældre og ved i forvejen nedsat nyrefunktion. 

"Triple Whammy" ved ACE-hæmmere/AT-II antagonister + NSAID + diuretika
Kombinationen af ACE-hæmmer eller AT-II antagonist + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne).

Effekt på blodtryk

Acetylsalicylsyre 600 mg hver 6.time ændrede ikke signifikant blodtrykændringen induceret af en enkelt dose captopril 25-100 mg hos 8 patienter, men hos 4 af de 8 patienten blev effekten på blodtrykket nedsat. Moore TJ, Crantz FR et al, 1981 I et prospektivt studie, Guazzi MD, Campodonico J et al, 1998, med 52 patienter, heraf 26 med mild til moderat hypertension (gruppe 1) og 26 med svær ubehandlet hypertension (gruppe 2), undersøgtes effekten af 100 mg acetylsalicylsyre dgl. og 300 mg acetylsalicylsyre dgl. på blodtrykssænkning forårsaget af enalapril. Begge grupper fik enalapril (20 mg 2 gange dgl.), men i gruppe 2 behandledes yderligere med nifedipine (30 mg dgl.) og atenolol (50 mg dgl.). Resultaterne viste, at enalaprils virkning ved 100 mg acetylsalicylsyre dgl ikke blev reduceret. Derimod sås ved 300 mg acetylsalicylsyre dgl. antagonistisk effekt i både gruppe 1 og 2. Antagonistisk virkning af acetylsalicylsyre forekom hos 57% af patienterne i gruppe 1 hvor den antihypertensive effekt blev reduceret 63%. I gruppe 2 sås en antagonistisk virkning hos 50% af patienterne, hvor den antihypertensive effekt blev reduceret med 91%.

6 andre studier fandt ingen effekt på blodtrykket ved kombination af ACE hæmmer og lav-dosis acetylsalicylsyre (100 mg eller lavere). Magagna A, bdel-Haq B et al, 1994,  Smith SR, Coffman TM et al, 1993. Nawarskas JJ, Townsend RR et al, 1999 Polonia J, Boaventura I et al, 1995, Avanzini F, Palumbo G et al, 2000,Zanchetti A, Hansson L et al, 2002 

Effekt ved koronarsygdom og kronisk hjerteinsufficiens

En del studier har undersøgt om effekten på forskellige hæmodynamiske parametre (f.eks vaskulær resistens, pulmonal diffusionskapacitet, cardiac output) blev ændret ved kombination af ACE hæmmer og acetylsalicylsyre. Resultaterne er inkonsistente, I en oversigtsartikel angives at i 5 ud af 7 studier så man ingen hæmodynamiske ændringer, mens ændringer blev observet i 2 studier, Mahe I, Meune C et al, 2001 Et senere studie, MacIntrye IM, Jhund PS et al, 2005, af 9 patienter med kronisk hjerteinsufficiens behandlet med enten 75 mg acetylsalicylsyre pr. dag eller placebo i et randomiseret, crossover studie hæmmede lav-dosis acetylsalicylsyre både den arterielle og den venøse dilatation forårsaget af captopril.

For et større antal store kliniske studier med ACE-hæmmer, hvor de fleste er post myocardieinfarkt studier,  er der foretaget post-hoc ananlyser med henblik på at undersøge om der er forskel i udfald blandt dem som ikke fik acetylsalicsyre ved start og dem som fik. Fire meta-analyser af disse studier fandt ingen signifikant forskel for de to grupper, men resultaterne af de inkluderede studier har været divergerende Flather MD, Yusuf S et al, 2000, Teo KK, Yusuf S et al, 2002., Takkouche B, Etminan M et al, 2; . Studierne var ikke designet til at undersøge interaktionen og var retrospektive analyser. Herudover var der for mange af studier ikke oplysninger om dosis og varighed af behandlingen og der var en del variation i de målte endepunkter og patienternes helbredstilstand.

Udover disse subgruppe-analyser har seks retrospektive kohorte studier, alle i hovedtræk ikke vist negativ effekt på død og genindlæggelse ved kombination af ACE hæmmere og acetylsalicylsyre. Harjai KJ, Nunez E et al, 2001

Harjai KJ, Solis S et al, 2003, Krumholz HM, Chen YT et al, 2001, McAlister FA, Ghali WA et al, 2006.Aumegeat V, Lamblin N et al, 2003. Guazzi M, Brambilla R et al, 2003

Pedone C, Cecchi E et al, 2005 

Nyresvigt

Risko for nyresvigt er rapporteret ved samtidig behandling med NSAIDs og ACE hæmmere. Et retrospektivt studie af 2278 patientjournaler for patienter, der fik NSAID alene, ACE-hæmmer alene eller begge i kombination viste, at samtidigt brug af ACE-hæmmere og NSAID (inklusiv acetylsalicylsyre analagetiske doser) er forbundet med betydelig risiko for nefrotoksicitet. Ud af 2116 patienter, der fik NSAID og 166, der fik ACE-hæmmer, havde ingen af disse symptomer for nefrotoksicitet, mens der var tre patienter ud af 162, der fik kombination af ACE-hæmmer og NSAID, der havde reversibelt nyresvigt. Alle tre patienter havde betydelige risikofaktorer for udvikling af nyresvigt, Seelig CB, Maloley PA et al, 1990 

Virkningsmekanisme for interaktion mellem ACE-hæmmere og acetylsalicylsyre

ACE-hæmmere stimulerer prostaglandinsyntesen ved at hæmme nedbrydning af bradykinin. Prostaglandiner forårsager vasodilatation. Acetylsalicylsyre modvirker formentlig effekten af ACE hæmmere ved at hæmme prostaglandinsyntesen. (MacIntrye IM, Jhund PS et al, 2005, Teerlink JR og Massie BM, 1999).