Et studie med bezafibrat og phenprocoumon og kasuistikker med kombinationsbehandling med warfarin og henholdsvis gemfibrozil og bezafibrat tyder på at fibrater kan øge den antikoagulerende effekt af warfarin og øge risikoen for blødning. Mekanismen er muligvis en nedsat metabolisme af coumariner via en hæming af CYP2C9.  I modsætning hertil viste et studie  med raske forsøgspersoner en lille nedsat effekt af en enkelt dosis warfarin efter indgift af gemfibrozil.

Dosisreduktion kan blive nødvendig afhængig af INR. Hyppig kontrol af INR ved indledning og ophør af kombinationsbehandling anbefales.

Interaktioner som forekommer for warfarin formodes også at forekomme for phenprocoumon og vice versa. 

Gemfibrozil og warfarin
Ved samtidig indgift af 1200 mg gemfibrozil daglig hos 10 raske forsøgspersoner (Lilja JJ, Backman JT et al, 2005a) observeres efter indgift af en enkelt dosis warfarin (10 mg) et fald i AUC for den aktive isomer S-warfarin på 11% (fra 19,9 til 17,6 mg/l/timer). AUC for den mindre aktive isomer R-warfarin faldt med 6% (fra 31,3 til 29,5 mg/l/timer). Der observeres ingen statistisk signifikante forskelle i t_1/2 for både R- og S-warfarin. Der sås ingen ændringer i den antikoagulerende effekt. Mekanismen er ikke klarlagt.

To kasuistikker (Rindone JP og Keng HC, 1998, Ahmad S, 1990b) omhandlende i alt 2 personer i kombinationsbehandling med gemfibrozil og warfarin rapporterer om stigninger i patienternes INR -værdier efter henholdsvis 2 og 4 ugers kombinationsbehandling. En af patienterne (Rindone JP og Keng HC, 1998) udvikler INR på 43, hudblødninger og klager over blodig afføring, mens den anden patient (Ahmad S, 1990b) konstaterer forlængelse af menstruationscyklus i behandlingsperioden. Sidstnævnte blev problemet løst ved at halvere warfarin dosis. Mekanismen menes at være hæmning af CYP2C9 i leveren.

En 62-årig mand er i behandling med warfarin (45 mg/uge) for atrieflimren (Dixon DL og Williams VG, 2009). I 9 måneder har hans INR været stabil (2-3), men ved et kontrolbesøg er den pludselig 5,8. Det viser sig, at patienten 3 uger tidligere er startet på gemfibrozil (600 mg 2 gange dagligt). Hans warfarin-dosis nedsættes til 35-37,5 mg/uge (22%), hvorefter INR falder inden for normalområdet igen. Gemfibrozil-behandlingen ophører pga. myalgi, hvorefter INR falder til under det terapeutiske niveau. Warfarin-dosis øges til 45 mg/uge og INR stiger da igen til terapeutisk niveau.

Et kohortestudie undersøgte forekomsten af gastrointestinal blødning og intrakraniel blødning hos 236691 personer i konkomitant behandling med warfarin og et ud af otte lipidsænkende midler. Samtidig behandling med warfarin og gemfibrozil var associeret med  80% højere risiko for gastrointestinal blødning/intrakraniel blødning indenfor den første måned (aHR = 1,8 (1,4-2,4)). Mulig mekanisme er lipidsænkende midlers hæmning af warfarin-inaktiverende enzymer (CYP2C9, CYP3A og CYP1A2). Leonard CE, Brensinger CM et al, 2017

Bezafibrat og warfarin

En kasuistik beskriver en kvinde i stabil warfarinbehandling, som efter få dage med fejlagtig dobbeltdosis af bezafibrat får en stigning i INR til 5,29, Beringer TR, 1997. Samme kasuistik beskriver en mand, som fik et fald i INR til 1,5, en uge efter at bezafibrate behandling var stoppet.

Bezafibrat og phenprocoumon

I et studie med 15 patienter med hyperlipidæmi, som var i stabil behandling med phenprocoumon, var det nødvendig at reducere dosis med 18% og 33% ved samtidig administration af henholdsvis 450 mg og 600 mg bezafibrat daglig. Mekanisme er ukendt, Zimmermann R, Ehlers W et al, 1978.