Da perikon behandling formodes primært at være selvbehandling og ikke foregår under lægelig kontrol bør kombinationen undgås. Såfremt behandlingen foregår under lægelig kontrol kan kombinationen anvendes under skærpet INR kontrol, herunder særligt ved opstart og ophør af perikonbehandling.

Perikon øger moderat warfarins clearance som følge af induktion af warfarins omsætning.  Moderate fald i INR er rapporteret, dog er blødning og stigning i INR beskrevet kasuistisk.

Perikon kan inducere omsætningen af warfarin i leveren, med moderat nedsat effekt af warfarin tilfølge.

Der er i litteraturen ikke lokaliseret referencer omhandlende interaktioner med perikon og phenprocoumon. Interaktioner gældende for warfarin formodes også at gælde for phenprocoumon.

Warfarin og perikon

Studier

I et ublindet randomiseret cross-over studie Jiang X, Williams KM et al, 2004 omhandlende 12 raske forsøgspersoner ses ved kombinationsbehandling med en enkelt dosis warfarin 25 mg og 3 gram perikon ekstrakt daglig i 14 dage følgende statistisk signifikante resultater: AUC for S-warfarin (mest potente isomer) faldt med 27% (fra 65,4 til 47,7 µg/ml/h), AUC for R-warfarin (mindre potente isomer) faldt med 25% (fra 120,9 til 91,1 µg/ml/h). t1/2 faldt med 21% (fra 31,7 til 25,1 h) for S-warfarin og 22% (fra 51,7 til 40,3 h). Total clearance steg med 26% (fra 198 til 270 ml/min) for S-warfarin, og 23% (fra 110 til 142 ml/min) for R-warfarin. Over perioden var der samlet et signifikant fald i INR værdier på ca 20%.

Et farmakokinetisk-farmkodynamisk modeleringsstudie primært baseret på data fra overnævnte studie estimerende at S-warfarin clearence øges med 39% ved samtidig behandling med warfarin og perikon Jiang X, Blair EYL et al, 2006a

Et prospektiv studie med 171 warfarin patienter som samtidig rapporterede deres anvendelse af naturmedicin viste at samtidig behandling med perikon var associeret med en øget risiko for selvrapporteret blødning (odds ratio 4.7, 95% KI 1.5-14.8) men ikke en øget risiko fra supraterapeutisk INR. Styrken i studiet er lille da kun fire patienter i perikon behandling rapporterede blødninger og resultatet tillægges derfor ikke stor vægt  Shalansky S, Lynd L et al, 2007.

Kasuistikker

En kasuistik beskriver en 85-årig mandlig patient med hypertension, tidligere anterior myokardieinfarkt og atrieflimmer i behandling med 5 mg/d warfarin gennem et år, hvor INR ikke blev monitoreret. Efter behandling med perikon i en måned blev patienten indlagt med blødning fra øvre mavetarm-kanal og INR=6,2, hæmoglobin (Hb)=7,9 g/dl og hæmatokrit (htc)=23 %. Mekanisme: Normalt hæmmer perikon warfarins effekt ved at øge metabolismen via CYP450 systemet. I dette tilfælde har perikon dog øget effekten af warfarin og derfor resulteret i blødning, Oya Uygur Bayramicli et al, 2010

I 2 kasusistikker Ernst E, 1999b; Yue QY, Bergquist C et al, 2000 med i alt 8 patienter i kombinationsbehandling med warfarin og perikon observeres stigninger i INR og fald i serum warfarin koncentration.

Mekanisme: Induktion af warfarins omsætning i leveren. Perikon er en kendt induktor CYP3A4 og inducerer formentlig også i mindre grad andre CYP enzymer. Supplerende litteratur: Wang Z, Gorski JC et al, 2001